ارزیابی
افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد از طيف وسيعي از مشكلات روان پزشكي، جسمي و اجتماعي رنج مي برند. خدمات درمان سوءمصرف مواد اين مشكلات و نيازها را به صورت جامع ارزيابي و براي پاسخ به آنها برنامه مراقبت درماني تدوين مي كند. طبيعت خدمات سرپايي به گونه اي است كه ممكن است در آن ارزيابي جامع بيمار دشوار باشد، خصوصاً وقتي كه مشكلات چند گانه وجود دارد. در چنين مواردي ميتوان از طريق خدمات بستري تسهيلات و كاركنان لازم براي ارزيابي جامع مراجع را فراهم كرد. در مواردي حين ارزيابي و برنامه ريزي مراقبت براي بيمار در ساير سطوح مراقبت ديده مي شود كه براي رسيدن به يك هدف درماني خاص محيط بستري مناسبترين گزينه به حساب مي آيد. خدمات بستري در مق ايسه با خدمات سرپايي داراي چند امتياز بالقوه هستند. در محيط بستري امكان تحت نظر گرفتن بيمار در مكاني ايمن و عاري از مواد فراهم مي شود.
توصيه هايي براي ارزيابي استاندارد
خدمات استاندارد نياز به محيط و كاركناني دارد كه موارد زير را تأمين نمايد:
ارزيابي مصرف مواد
ارزيابي ميزان درگيري (سوءمصرف، وابستگي) با مواد گوناگون خصوصاً در جمعيتهاي در معرض خطر بيش تر (مثلاً زنان باردار)بسيار مهم است . بهترين مكان براي ارزيابي مراجعان مراكز درمان سرپايي نزديك به محل سكونت آنها است، اما در مواردي به علت تعدد يا پيچيدگي مشكلات فرد اين كار مقدور نيست. كاركنان بايد براي استفاده از ابزارهاي ارزيابي مصرف مواد آموزش ديده و به خدمات آزمايشگاهي دسترسي داشته باشند. آموزش ها مورد نظر بخشي از
آموزش هاي در نظر گرفته شده در دوره هاي آموزشي روان شناسان و پزشكان را تشكيل مي دهد.
ارزيابي سلامت جسمي
كاركنان باليني خدمات بستري حين فرآيند پذيرش بايد سلامت جسمي را به صورت كامل ارزيابي نموده و در صورت نياز در مراحل بعدي ارزيابي جسمي را تكرار نمايند . اين ارزيابي بايد شامل مرور تاريخچه سلامت جسمي (طبي )، داروهاي تجويز شده، وضعيت فعلي سلامت جسمي، معاينه فيزيكي، آزمايش ها و... باشد. ارزيابي تخصصي تر سلامت جسمي براي برخي گروه ها مثل افراد مبتلا به ويروس هاي منتقل شونده از راه خون يا زنان باردار ممكن است ضرورت داشته باشد.
مشاوره منظم با ساير سرويس هاي تخصصي پزشكي ممكن است ضرورت پيدا كند. لازم است يكي از كاركنان هنگام اعزام بيمار جهت مشاوره هاي طبي وي را همراهي نمايد . پايش منظم علايم حياتي (فشار خون، نبض، تعداد تنفس و دماي بدن) بايد براي تمام بيماران پيش بيني شود . پايش علايم جسمي ديگر همچون وضعيت هوشياري بايد در موارد لزوم در نظر گرفته شود.
ارزيابي وضعيت سلامت رواني
بيشتر مقالات حوزه تشخيص دوگانه سوءمصرف مواد و بيماري رواني بر بيماران داراي مشكلات رواني شديد يا طولاني مدت متمركز شده است. گر چه وقوع هم زمان سوءمصرف مواد با اختلالات خلقي، اضطرابي و شخصيتي بسيار شايع است، تشخيص دوگانه اغلب فقط زماني مورد توجه قرار مي گيرد كه بيمار مشخصاٌ سايكوتيك باشد يا توجه به آن براي تدوين يك برنامه درماني مناسب و مراقبت بعد از ترخيص غيرقابل اجتناب باشد. خدمت گيرندگان همچنين ممكن است با ناتواني هاي يادگيري، اختلالات تكاملي، ترك تحصيل يا اختلالات شناختي ثانويه به مصرف مواد مراجعه كنند. اين خدمت گيرندگان از ارزيابي مهارت هاي عصب روان شناختي و مهارت هاي اجراي فعاليت هاي روزانه زندگي براي هدايت فرآيند برنامه ريزي مراقبت نفع مي برند.
تمام بيماران بستري بايد از نظر وجود مشكلا ت و اختلالات روان پزشكي همراه بررسي شوند. به صورت ايده آل اين ارزيابي بررسي خطر خودكشي، خطر آسيب به خود، اختلالات خلقي، اختلالات اضطرابي، اختلالات شخصيت، ناتواني هاي يادگيري و نقايص عصب روان شناختي همراه را شامل مي شود.
متناسب با ارزيابي به عمل آمده اقدامات زير براي بيمار در نظر گرفته مي شود:
- روان درماني
- كاردرماني (شامل آموزش فعاليت هاي زندگي روزمره)
- آموزش هاي لازم
- درمان دارويي مناسب در صورت وجود انديكاسيون
- برنامه هاي بازتواني عصب روان شناختي (در صورت وجود منابع)
ارزيابي بيماران از نظر اختلالات رواني همرا ه همچنين امكان ارجاع به مراكز درماني متناسب را پس از ترخيص براي دريافت درمان اختلالات روان پزشكي همراه نظير اختلالات خلقي و اختلال استرس پس از سانحه را فراهم مي كند. با ارايه خدمات بستري مي توان فرصتي براي درگير كردن دريافت كنندگان خدمات در درمان اختلالات رواني همراه فراهم كرد و ناتواني و مرگ ومير همراه با آن را كاهش داد. افرادي كه اختلالات مصرف مواد دارند زماني از درمان حداكثر نفع را مي برند كه اختلالات روانپزشكي همراه مورد توجه قرار گيرند. نشان داده شده است كه شدت اختلالات روان پزشكي همراه بهترين عامل پيش بيني كننده نتيجه درمان اعتياد است.
نشانگان ترك مي تواند با علايم افسردگي و اضطراب همراه باشد، اما علايم اضطراب و افسردگي ناشي از ترك معمولاً بين روزهاي دهم تا چهاردهم فروكش مي كنند. در صورتي كه بعد از گذشت اين مدت هنوز اضطراب يا افسردگي قابل توجهي گزارش گردد، فرد بايد از نظر وجود اختلالات روان پزشكي همراه بررسي شود. اگر علائم اضطراب و افسردگي در هفته هاي سوم و چهارم باقي بماند ممكن است در كنار مداخلات رواندرماني، دارودرماني نيز ضرورت يابد.
تثبيت
منظور از تثبيت در اين راهنما، تثبيت بيماران بر روي دوز داروهاي آگونيست است. فعاليت بيش تر خدمات بستري درمان سوءمصرف مواد بر متمركز است و اهداف درماني براساس رويكرد پرهيزمدار تعريف «سم زدايی» مي شود. گرچه شواهدي وجود دارد كه كه برآيندهاي بازگيري حمايت شده در مركز/بخشهاي بستري از جايگاه هاي سرپايي بهتر است اما اين امتياز ممكن است در بيماران پايدار و داراي انگيزه بالا با در نظر گرفتن هزينه هاي بيش تر اين روش خنثي شود. برخي شواهد نشان مي دهد شمار خدمت گيرندگان داراي مشكلات شديدتر (بيماري هم زمان جسمي و رواني، وابستگي به بيش از يك ماده) در حال افزايش است. از طريق ارايه خدمات بستري مي توان براي خدمت گيرندگاني كه به اشكال تخصصي تر خدمات نياز دارند امكان تحت نظر گرفتن، نظارت طبي و درمان را در محيطي ايمن فراهم كرد.
توصيه هايي براي تثبيت استاندارد
خدمات بستري بايد منابع انساني و فضاي فيزيكي كافي براي ارائه طيفي از فرآيندهاي تثبيت در چارچوب نظام سطح بندي خدمات و پروتكل هاي باليني درمان اختلالات سوءمصرف مواد وزارت بهداشت داشته باشند.
تيتراسيون دوز
القاي متادون داراي خطرات بالقوه است و بايد با احتياط انجام شود. خطر مرگ در طول دوره القاي متادون در ح دود 7 برابر بيش تر از خطر مرگ پيش از ورود به درمان نگهدارنده تخمين زده مي شود. افراد مبتلا به وابستگي شديد به مواد افيوني يا وابستگي به بيش از يك ماده از تيتراسيون دوز در جايگاه هاي بستري نفع مي برند. با پايش تاثير متادون بر سندرم ترك مواد افيوني حين درمان در جايگاه هاي بستري زير نظر پزشكان با تجربه مي توان از ريزش زودرس بيمار جلوگيري نموده و تمايل به مصرف مواد غيرقانوني را كاهش داد. اين موضوع مي تواند به صورت خاص در مورد زنان بارداري كه مصرف كننده مواد افيوني يا مواد محرك هستند اهميت داشته باشد، زيرا بايد در طول تيتراسيون دوز مادر و جنين از نزديك پايش شوند.
تثبيت روي درمان نگهدارنده
براساس راهبردهاي فعلي كشور ظرفيت ارايه خدمات درمان نگهدارنده در مراكز سرپايي وسيعاً گسترش يافته است. هدف اصلي درمان نگهدارنده با متادون قطع مصرف تمام مواد غيرقانوني است، اما دستيابي به اين هدف براي برخي مراجعان دشوار است. مصرف مواد افيوني غيرقانوني همراه با متادون تجويز شده مي تواند مشكل آفرين باشد و ممكن است اقدام براي مقابله با اين پديده از طريق افزايش دوز متادون افزايش تحمل فرد را به مواد افيوني را در پي داشته، بدون آن كه او را از بازار مواد غير قانوني جدا نمايد.
در بسياري از موارد پذيرش كوتاه مدت (يك يا دو هفته) در جايگاه هاي بستري مي تواند راه مؤثري براي شكستن اين چرخه باشد. هدف از اين كار تثبيت مراجع روي دوز مؤثر متادون يا بوپرنورفين است از طريق فراهم آوردن محيطي ايمن كه در آن مواد غيرقانوني در دسترس فرد نبوده و بازگيري از مواد افيوني غيرقانوني را تسهيل مي نمايد. بستري كوتاه مدت همچنين مي تواند فرصتي براي ارايه آموزش هاي كاهش آسيب و آشنا نمودن بيماران با اهميت خدمات رواني، اجتماعي در بهبودي باشد.
تركيب بازگيري حمايت شده/تثبيت
بسياري از افرادي كه روي درمان نگهدارنده با آگونيست هستند، مواد ديگري مثل محرك ها يا بنزوديازپين ها را سوءمصرف مي كنند. استفاده از اين مواد اغلب مانع جداشدن كامل فرد از بازار مواد غيرقانوني مي شود. گذراندن يك دوره درماني در يك مركز/بخش بستري م ي تواند امك ان ارزيابي و درمان علائم ترك مواد محرك و بنزوديازپين ها را فراهم كند. در ادامه افراد مي توانند درمان نگهدارنده خود را در مراكز سرپايي پيگيري كنند. سوءمصرف كنندگان مواد افيوني كه به صورت هم زمان به الكل وابسته هستند، ممكن است براي ترك الكل نياز به درمان در جايگاه هاي بستري پيدا كنند.
بازگيري حمايت شده
بازگيري حمايت شده (سم زدايي) در ميان برخي بيماران از محبوبيت بالايي برخوردار است. علت اين است كه بيماران (عموماً به غلط ) تصور مي كنند تنها چيزي كه براي رها شدن از مواد نياز دارند يك دوره بازگيري حما يت شده است. برخي نيز به بازگيري به عنوان راهي براي رهايي كوتاه مدت از وابستگي يا كاهش دوز مصرفي (و به تبع آن هزينه هاي سوءمصرف مواد) نگاه مي كنند. مكرراً نشان داده شده است كه درمان سوءمصرف مواد به روش بازگيري حمايت شده به تنهايي با ميزان هاي بالايي از عود همراهي دارد. بنابراين بازگيري حمايت شده بايد به عنوان قدم اول در فرآيند طولاني مدت درمان ديده شود و لازم است با برنامه هاي پيشگيري از عود يا بازتواني ادغام گردد.
بازگيري مديريت شده به خودي خود براي درمان وابستگي به مواد افيوني كافي نيست. ميزان تكميل دوره بازگيري پايين بوده و ميزان عود به مصرف مواد افيوني متعاقب بازگيري بالاست، اما بازگيري حمايت شده هم چنان يك گام ضروري براي بسياري از درمان هاي طولاني مدت محسوب مي شود. بازگيري مي تواند همچنين نقطه پايان يك دوره طولاني مدت درماني مثل درمان نگهدارنده با متادون باشد. بنابراين، براي يك نظام درماني مؤثر در دسترس بودن روش هاي بازگيري از اهميت بالاي ي برخوردار است. علاوه بر روش درماني انتخاب شده براي بازگيري، مجموعه پيچيده اي از متغيرها بر سير و شدت ذهني ترك تاثير مي گذارند. اين متغيرها شامل نوع ماده افيوني مورد سوءمصرف، دوز مصرفي، مدت مصرف، وضعيت سلامت عمومي و عوامل روان شناختي مثل علت مراجعه براي ترك و ميزان ترس از آن مي شود . برآيندهاي يك دوره درمان بازگيري مديريت شده به سير درمان پيش از سم زدايي نيز مي تواند مرتبط باشد. براي مثال ممكن است بتوان با يك دوره درمان نگهدارنده با متادون بيمار را تا حدي از نظر سلامتي و اجتماعي تثبيت نموده و بازگيري موفقيت آميز را تسهيل كرد.